Обадете се сега

0896 65 05 63

Блог

Извадки от лекция държана на 10.01.2020 г. (18:00-19:30) от д-р Стоян Везенков в Център за приложни невронауки, София

Всички се оплакват от „трудните“ деца в градината и училището, които са мързеливи, гневни, агресивни, „луди“, некооперативни, неангажирани, минаващи през стени, „слончета в стъкларски магазин“ или просто „бавни“ в развитието си, движещи се на друга предавка и в друга посока от общоприетото в съвременното общество.

ХАДВ е неврологично функционално нарушение. Въпреки че при конвенционалните неврологични изследвания показват добри резултати са налице меки неврологични признаци (неволеви движения, треперене, нисък мускулен тонус, тромавост, дизпраксия, вродена болезненост, по-слаба координация, сензорно-интегративна дизфункция, неспособност за невербално учене и др.), което доведе до появата на термина минимални мозъчни дизфункции.  Налице са проблеми в изпълнението на двигателни (моторни) програми, когато реже с ножица прави движения с езика. ХАДВ е типично нарушение на изпълнителската (екзекутивна) система - Основните операции са поддържане на активността на работната (оперативната) памет и вниманието, ангажирането, избор на програма за действие и потискането на неизбраните, както и мониторинг на резултатите от извършените програми за действие.

Симптоматиката на заболяването е описана подробно в американската (DSM-IV) и европейската (ICD-10) класификация на болестите.

Да живеем като при високоскоростна прожекция на филм с бързо сменящи се картини и съзнанието ни непрекъснато да прескача от едни образи, звуци или мисли към следващи. Постоянно да бъдем разсейвани от незначителни сетивни стимули, да се чувстваме изтощени, безпомощни да завършим коя и да е задача. Така бихме се чувствали с ХАДВ, а така се чувстват децата с ХАДВ (от 3 до 8 % от всички деца по света).

Съществуват три форми на ХАДВ:

1.               Доминиращ дефицит на вниманието тип;

2.               Доминиращ хиперактивно-импулсивен тип;

3.               Комбинирант тип;

Има обаче много противоречия и взаимноизключващи се характеристики на болестта в двете известни класификации, както и невъзможност да се избегне субективния фактор при поставяне на диагнозата.

Затова както при много други болести се търсят обективни маркери или т.нар. ендофенотипове (измерими показатели - напр. амплитуда на тета вълни, амплитуда на евокирани потенциали и др.) на съответната болест.

Етиология на ХАДВ

ХАДВ се унаследява, но не спазвайки менделовите закономерности на унаследяване, което показва, че е комплексно генетично нарушение.

Нарушения в гена за допаминовия транспортер, намиращ се в хромозома 5, са открити при деца с тежките форми на ХАДВ. Знае се, че активни вещества, които ефективно повлияват ХАДВ, макар и временно, блокират допаминовите транспортери. Тези факти, говорят, че D4 и D5 рецепторите и съответстващите им гени са свързани с ХАДВ.

ЯМР изследвания демонстрират по-малките размери на опашатото ядро, глобус палидум и префронталните корови зони. В частност, по-малките размери на стриатума като част от базалните ганглии е маркер за ХАДВ.

фЯМР изследвания пък показват, че при деца с ХАДВ се наблюдава по-слаба консумация на глюкоза във фронталните дялове и базалните ганглии, в сравнение с деца в норма, особено при решаване на задачи.

Спящият фронтален лоб на мозъка

По-слаба активност на фронталните дялове (особено изразено в префронталните зони) е характерен белег за симптоматиката на ХАДВ.

При пълното съзряване на мозъка се наблюдава способността да се вижда перспективата, цялостната картина и човек започва да се самоосъзнава. Префронталните зони са активни, когато човек наблюдава и вижда какво мисли и решава дали да го изкаже или не. Преди това не се наблюдава тази способност – детето казва онова, което мисли. Същото се отнася до афектите, емоциите и чувствата. Префронталните зони наблюдават и виждат какво изпитваме и решава дали да го изрази или не. Липсва перспективата и адекватност в поведението, съобразено с околните и заобикалящата ги среда.

ЕЕГ записът при условия на отворени или затворени очи е добър индикатор за метаболитната активност на кората.

Нарастване на относителния дял на бавните ритми за сметка на бета ритмите в локалния ЕЕГ сигнал е индикатор за слаба метаболитна активност в зоната, която генерира съответното ЕЕГ. Точно този тип абнормалност е характерна за деца с ХАДВ.

За да се избегнат индивидуалните различия и големите вариации в амплитудите на бавните и бързите ритми един друг изчислен параметър се използва за по-сигурен индикатор за дефицит на вниманието. Това е съотношението между тета и бета ритмите (тета/бета отношение).

Много по-точни съвременни индикатори в количествения ЕЕГ запис за ХАДВ симптоматиката са компонентите на евокирани потенциали при решаването на различни задачи, съответстващи на четирите основни операции на изпълнителската (екзекутивна) функционална система – оперативна памет, селекция на програма за действие, активиране на избраните (съответно инхибиране на неизбраните) програми за действие, мониторинг на резултата от действието.


 

Как да събудим фронталните зони на мозъка?

Тази способност, като всяка друга се придобива.

Какво НЕ върши работа?

-                  Насилие

-                  Забележки и критика

-                  Наказание

Всяка генерализация в отношението към детето има обратен ефект, тоест подходът на конвенционалната възпитателна и образователна система ще се и се проваля по отношение на развитието на децата с ХАДВ.

Ситуативният подход, конкретното отношение към детето за всяка конкретна ситуация и дейност с използване на богат арсенал от техники и практики може да свърши отлична работа. Когато детето започне да вижда голямата картина и си каже в себе си, че може да вижда по-далеч, като че е свалило от очите си тъмни очила, префронталните дялове на мозъка му са вече будни. Те могат да си поставят цели и да ги преследват без да се отказват още в началото, могат да разпознаят контекста на чутото, прочетеното и престават да се мислят за „загубеняци“ заради поведенческите си проблеми. Научават се да разчитат поведението на околните, да ги разбират, да се съобразяват с тях, развиват тактичност и по този начин се научават да общуват ефективно.

Префронталният кортекс ни позволява да предвидим последствията от нашите действия, да предвиждаме действията на другите, да управляваме своите импулси и да осъзнаваме себе си „ситуативно“. Осъзнаването ни в отделните ситуации ни позволява във всеки момент да сме наясно къде се намираме и какво ни се случва.

Всяко дете си има свой стил на учене

Има различни видове учене и всяко дете си има свой водещ начин на учене. Поставяйки ги в условия на една единствена обща за всички методика на учене е отказ от учене. Да се отнасяме към тях на общо основание, защото така са ни учили нас на времето е отказ и неприязън от ученето. Няма по-голям капан за развитието на детето, ако придобие негативно отношение към ученето въобще. Това важи и за възпитанието. Ако детето има проблеми с вербалното учене или с вербално-лингвистичния стил на учене, а непрекъснато му се говори, непрекъснато се поучава, поправя и критикува, то ще придобие безпомощност и безнадеждност по отношение на резултатите от ученето и в крайна сметка ще намрази ученето въобще и по този начин не може да изгради цялата картина или перспективата в мисленето. Много често непрекъснато фокусирайки се и наблягайки при възпитанието и обучението върху контекста на възрастните по отношението на чувстване и мислене, забравяме за развитието на основните способности на детето да се учи според възможностите и капацитета си в даден момент. То все още има двигателни координационни дефицити или сензорно-интегративни затруднения, а ние го заливаме с вербално-лингвистичен материал, с който то не може да се справи по-никакъв начин и по този начин го отказваме въобще. Когато ги учим да се справят с гнева или агресията, обикновено, им казваме, говорим какво трябва и какво не трябва, вместо да им покажем как се прави на практика. Особено любимо е на възрастните да казват на децата какво изпитват. И така езиковите етикетчета се закачат към още неоформени способности и накрая детето е залято само с етикетчета без никакво съдържание и те престават да чуват, защото се объркват тотално. А когато не можеш да се справиш с някаква задача многократно, човек се отказва, не иска да участва въобще. И всичко това, защото това дете има водещ телесно-кинестетичен стил на учене, а не вербално-лингвистичен. И така вторично към неврологичния проблем с по-ограничения капацитет на фронталните дялове на мозъка се прибавя и емоционално-поведенчески, който се изразява с отказ от участие или формално участие заради самия родител. С други думи, ключовият фактор за развитието на префронталните дялове на децата с ХАДВ и на децата въобще са техните родители или настойници и подходите, които те използват в ранното развитие на децата.

Колко родители се замислят, че когато започне бурното езиково-интелектуално развитие на децата (5-7 години) някои от тях не са развили капацитета на по-базовите функционални системи, включително сензорно-моторните и се появява естествено разминаване вътре в детското тяло между изисквания и възможности?

Ами ако много от децата с ХАДВ са развили симптомите си именно заради неадекватното поведение и отношение на неподготвени, необразовани или свръхамбициозни родители към тях? Тъй като структурирането и функционирането на мозъка, включително и на префронта зависи от активностите, дейностите и почивките на детето през деня, то придобиването на симптомите е много по-вероятно в сравнение с унаследените и присъщи генетичните и неврологични фактори.

Електронните устройства и симптомите на ХАДВ

Дълго се подценяваше влиянието на екраните и дигиталната виртуална реалност, в която се поставят децата, използвайки ги, за развитието на детското тяло и мозък. Веднъж свикнал детският мозък на зрителна образна свръхстимулация, той отказва да участва в много по-бавна и тромава реалната среда. В околния свят всичко става много бавно, мудно и трудно, за разлика от бързо сменящите се картинки, управлявани с едно размахване на палеца. Особено ако още от бебешка възраст мозъкът свикне с телевизионна свръхстимулация. Виртуалната реалност на телефоните, таблетите и компютрите замества очевидно езиковото развитие и се конкурира с него. Очевидно нашата езикова система е вид естествена виртуална среда, в която ние се индивидуализираме, осъзнаваме и поумняваме. Потребността на мозъка да симулира реалности, включително и езика като феномен, е напълно естествена, но когато се замести с готови електронни образи, тя става бавна, тромава, некоординирана, точно както и двигателните дефицити на тялото.

Електронните образи са много сходни с образите по време на сънуване, плаващи, бързо променящи се, нереално цветни. Има много изследвания, които показват, че при геймърите, когато играят, независимо колко динамични игри, в които се взимат бързи и сложни решения, всъщност префронталните и фронтални дялове показват тета активност, всъщност спят или по-точно сънуват. Подобно на детския мозък с ХАДВ. Колкото по-рано е подложено детето на електронни въздействия, толкова по-дълбоки са промените в мозъка му в посока заспиване на префронта, дори и без генетични и неврологични предразположения или причини.

Участие на базови функции в развитието на фронталния мозък

Ами ако понижения капацитет на префронта зависи от още по-базови функции на тялото, а не само особеностите на стила на учене, сензо-моторното развитие, равновесие, координация, фина моторика и т.н.?

Наскоро беше открита нова обща невронна мрежа между блуждаещия нерв, тоест вегетативната нервна система и неврони във фронталните дялове на мозъка, което усложни още повече голямата картина за функциониране и развитието на префронта. Участието на вегетативни-емоционални процеси във функционирането на префронта е логично, но до скоро не се знаеше точно как става. Взаимноизключването на стрес реакциите, от една страна, и ориентировъчно-изследователското поведение, разбирай учене, от друга, вече е научен факт. При напрежение и стрес, действаме автоматично, инстинктивно, при спокойствие учим и изследваме, наблюдаваме себе си и света. Обстановка на нервно-психическо и емоционално напрежение води до функционални промени в нервната система и мозъка.

ХАДВ като разстройство на съня

А може би картинката става все по-проста, колкото по-ясно виждаме, че основни базови функции, когато са нарушени, неизбежно могат да доведат до проблеми по етажите на висшите корови функции.

След като знаем, че префронтът буквално спи при деца с ХАДВ, а при използване на електронни зрителни стимули дори и при здрави сънува, то изведнъж простветва идеята, че може би сънят е проблемен при тази симтоматика. И да, последните изследвания показват ясно, че ХАДВ е всъщност разстройство на регулацията на циркадните ритми, с други думи на съня.

Циркадният невронален път е отговорен за продължителността на съня и когато се подложи на стимулация със синя изкуствена светлина преди лягане, то тази продължителност намалява, което в резултат води до симптомите на дефицит на вниманието. Качеството на вниманието пряко зависи от късното заспиване (1), включително и ранното будене с аларма и продължителността на съня (2).

Циркадните часовници (ритмично активни неврони) в мозъка са чувствителни към дневната светлина, в това число синята. Използването на електронни устройства и телевизия вечер и нощем, всъщност разстройват циркадните ритми в мозъка, което води до влошаване на вниманието.

От друга страна, нарушенията в дишането по време на сън, води до симптомите на хиперактивност и импулсивност. Такива нарушения на дишането са хъркане, устно дишане, сънна апнея, проблеми в редуването на фази на дълбок сън с фази на сънуване, недостатъчно дълбок сън, често будене и др.

Знаем много добре, че разстройството на съня е отговорно за настроението, тревожността и редица психиатрични нарушения, но от скоро беше установена и доказана връзката с ХАДВ.

Оказва се, че сънят и дихателните модели са ключови за работата на префронталната и фронтална кора на мозъка чрез директната им връзка с блуждаещия нерв (вагусова инервация).

Да си представим сега едно дете с малка или никаква ситуативна осъзнатост, тоест със спяща префронтална кора. Как да очакваме, че ще участва адекватно в активностите и дейностите, в които го въвличаме или в учебен процес, който не е съобразен с този факт?

Оказва се, че основна грижа на родителите е да се погрижат децата им да имат здрав сън и здравословни модели на дишане най-вече по време на сън. Но не да се превърнат във вербални насилници по отношение на тези изключително важни за здравето и развитието на детето основни физиологични процеси, а чрез въображение и изобретателност без да насочват вниманието на децата към това, да създадат здрав циркаден ритъм (здравословно редуване на будност и сън) и спокойно свободно дишане, съобразно стила им на учене.

 

Благодаря Ви за вниманието!"

 

ПП. Ако искате да чуете цялата лекция на д-р Везенков лично можете да го заявите във формата:
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd4neJ0qFYtKfXzxOoA-aR71MFCzACw0ph59jeB7DIkFjyuqw/viewform

Обадете се сега